미국 처방의약품 유통구조의 이해 : PBM의 역할(셀트리온, 삼성바이오에피스)

※ 감수인

PBM(Pharmacy Benefit Manager)의 구조를 파악할 수 있는 글입니다. 

약 5년 전 셀트리온헬스케어의 재고가치가 적정한지에 대한 논란이 있었습니다. 결국 셀트리온헬스케어뿐 아니라 많은 회사들이 재고자산 재평가를 실시하여 손실처리한 듯 합니다.

주) 재고자산의 재평가는 일반적으로 "순실현가능가액" (Net Realizable Value, NRV)에 따라 이루어집니다. 순실현가능가액이란, 재고품목을 판매하고 나서 직접적으로 발생하는 비용을 뺀 금액입니다. 이것은 일반적으로 재고품목의 예상 판매 가격에서 판매를 완료하는 데 필요한 직접적인 비용을 뺀 금액을 의미합니다.
"원가"와 "순실현가능가액" 중 어느 것이 더 낮은 가치를 사용해야 합니다. 이를 "하의원칙(저가법)" (Lower of Cost or Net Realizable Value)이라고 합니다. 이는 기업이 재고자산을 과대 평가하여 이익을 과대 보고하는 것을 방지하기 위한 회계 원칙입니다.

출처) 머니 인사이트 노트

<캡쳐가 링크임>

셀트리온헬스케어의 경우, '계약에 판가하락에 대한 보상이 포함되어 있다' 라는 얘기도 있었습니다. 아래 제약 도매상들의 규모와 업계 위치를 대강 파악하고 있으면, 작은 업체가 협의할 만한 대상이 아닐 수도 있다는 생각이 듭니다 (투자자라면 적당히 보수적으로 평가해야 할 듯 합니다).

주) 당시 셀트리온헬스케어의 카운터파트너는 유럽 쪽인 걸로 기억합니다. (유럽의 제약 유통 구조는 잘 모르고) 본문의 활용을 설명하기 위한 예일 뿐, 특정 기업의 과거를 폄하할 의도는 전혀 없습니다 . 

얼핏, 이런 지식이 투자에 도움이 되나? 에 대한 의문이 들수 있습니다만,  현상을 이해하는데 도움이 되는 경우가 많습니다.

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최근 최고의 블록버스터 약물인 '휴미라'의 바이오시밀러 시장에 삼성바이오에피스와 셀트리온이 도전하면서 다양한 화제가 되고 있습니다.  무려 24조이상의 시장이다보니, 바이오시밀러의 시장도 그만큼 엄청날 것으로 여겨집니다.

감수인 주) 휴미라(Humira)는 아달리무맙(adalimumab)이라는 성분의 항체 치료제(바이오 의약품)입니다. 류머티즘 관절염, 강직성 척추염, 건선, 크론병, 궤양성 대장염, 건선성 관절염, 건선성 건막염, 궤양성 대장염의 궤양성 병변과 관련된 중증의 활동성 아토피 피부염을 치료하는 데 사용됩니다.

http://www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=323577

 

그 중에서도 미국 의약품시장은 전 세계의 약 50%의 비중을 차지할 정도로 거대한 시장입니다.  인구로 보면 그 정도 비중을 차지하는게 이상하겠지만, 미국의 엄청난 고가의 약가때문에 그런 시장이 형성이 되었습니다.

그럼 미국은 왜 그렇게 약가가 높을까 궁금하기도하고,  또 셀트리온과 삼성바이오에피스가 벌이고있는 여러 가격정책들의 배경엔 무엇이 있을까 이해하기 위해선, 미국 처방의약품 유통구조에 대한 이해가 필요할 것 같습니다. 

(그림출처 : https://tejasinamdar.substack.com/p/pbm-aka-perfect-business-model-part)

 

이 그림에서 검정색선은 처방약의 유통경로, 초록색선은 자금의 흐름, 빨간색선은 제공하는 서비스로 보시면 됩니다.

유통 경로는 Manufacturer(제약회사) - Wholesaler (유통/도매업자) - Pharmacy (소매약국) - Patient(환자) 의 경로를 거치는데, 

자금의 흐름은는 PBM(Pharmacy Benefit Manager)과 보험회사들이 껴서 아주 복잡한 구조로 되어 있습니다.

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Manufacturers는 우리가 알고 있는 제약회사들을 말하고,

Wholesalers(Distributors)는 제약회사에서 처방약을 대량으로 구매하고 보관창고를 제공하고 소매약국에 배송하는 역할을 하는 회사들이고, 미국의 3대 회사들이 시장의 85%를 차지하고 있다 합니다.

감수인 주) 미국의 제약 3대 Wholesalers(Distributors)는 McKesson(2022년 기준으로 매출액은 2090억 달러, 자산은 3990억 달러, 직원 수는 8만 명), AmerisourceBergen(2022년 기준으로 매출액은 2070억 달러, 자산은 3850억 달러, 직원 수는 4만 명), Cardinal Health(2022년 기준으로 매출액은 1770억 달러, 자산은 3340억 달러, 직원 수는 4만 명)입니다. 이들은 미국 제약시장의 약 90%를 차지하고 있습니다. (Bard 문의)

(그림출처 : https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2022/jul/impact-pharmaceutical-wholesalers-drug-spending)

 

Wholesalers에서 Manufacturer에게 약대금을 제공하는데, 정가에서 협상비율을 뺀 값을 지불하고, 소매약국에 약을 공급하면서 이 역시 정가에서 협상비율을 뺀 값으로 지불받으면서 중간마진을 먹는 구조입니다. 

Pharmacy는  Wholesaers에게 처방약을 공급받아 환자들에게 제공하는 소매약국을 말하며,  대형 약국체인(CVS 등) 이나 동네약국, mail-order 약국들을 말합니다. PBM에게도 직접계약을 통해 약을 조제하기도하고, PBM은 그에 대한 약제비 및 조제비를 지급하게 됩니다

Public & Private Health Insurance : 국가주도의 공공의료보험 시스템을 가지고 있는 한국과는 달리 미국은 대부분 사보험 회사가 담당을 합니다. 미국에도 국가가 관여하는 보험이 있는데 저소득층과 장애인들을 위한 Medicaid(주정부,연방정부 프로그램)가 있고, 소득과 상관없이 65세이상 노인들에게 제공되는 Medicare (연방정부담당)가 있습니다.

 

오늘의 주인공인 PBM (Pharmacy Benefit Manager)은  의료보험 체계 내에서 처방약의 관리를 담당하는 회사들입니다. PBM은 독립적인 회사로도 존재하지만, 대부분은 처방약 업계내의 다른 참여자들 내부에 존재한다고 합니다.

2022년 기준 3대 메이저 pbm이 시장의 약 80%를 점유하고 있는데, 소매약국을 하는 대형 약국체인인 CVS가 보유한 CVS Caremark, mail-order 약국인 Express Script, United Health가 보유한 Optum이 3대 메이저PBM 이라고 합니다.

감수인 주) Mail-Order 주문 약국은 의사의 처방에 따라 의약품을 우편으로 배송하는 약국입니다. 메일 주문 약국은 일반적으로 일반 약국보다 저렴하고 편리합니다. 메일 주문 약국을 이용하려면 의사의 처방전을 우편으로 보내야 합니다. 

​(그림출처 : https://www.coloradohealthinstitute.org/research/understanding-pharmacy-benefit-managers)

 

유통구조자체는 우리나라와 비슷한데, 독특한 결제구조를 보입니다.

​미국의 의료보험 가입자들은 사보험이나 공공의료보험에 돈을 내고  가입을 하고, 보험회사는 PBM과 계약을 맺고 계약금을 지불합니다.  의료보험 가입자들이 Pharmacy에게 처방약을 구입할때, 약값의 일부 (coinsurance)만을 지불하고 나머지 금액은 PBM에서 지불합니다. 

감수인 주) 이해를 돕기 위해 메르님 글에서 일부를 캡쳐했습니다. 양해 부탁 드립니다.

​PBM이 사실상 제약회사보다도 사실상의 갑의 위치에 놓인 이유가 있습니다. 그 주된 이유는  PBM이 처방약의 Formulary(의약품 목록:처방집)을 관리하고 약국과의 계약, 제약회사와 약값 흥정, 처방약의 보험처리 등을 담당하는데,  그중에서도 Formulary를 관리하는 권한 때문입니다.

​미국 의료보험은 Tiered Formulary 시스템을 사용하는데, 그 티어분류에 따라 어마어마한 파급력을 보일 수 있습니다. 

예를들어 Tier 1,2,3에 각각 다른 퍼센트의 coinsurance(자기부담금)가 적용되는 방식(자기부담금 이외는 보험사에서 지급)입니다. 당연히 환자의 자기부담금이 적을수록 많이 판매가 가능할 것이고, 환자의 자기부담금이 높을수록 환자들이 꺼릴 수 있기 때문에, 가능하면 높은 Tier에 들어가고 싶은건 당연한 상황인 것이죠.

따라서 어떤 Tier 그룹에 속하느냐는 굉장히 중요한 요소가 되는 것이고, 제약회사들은 유리한 Tier 그룹에 포함되기위해 Formulary를 관리하는 PBM에게 리베이트가 주어지고, 이런 리베이트가 합법인 미국에선 PBM이 막강한 권한을 갖는건 자연스럽습니다

다만 이런 복잡한 자금의 흐름, 그리고 리베이트 등의 문제로 약가산정에 있어서 오를 수밖에 없는 것이 미국의 처방의약품 유통구조 특성상의 문제로 보입니다. 

이런 가운데, 셀트리온의 경우 휴미라의 바이오시밀러 "유플라이마"의 경우 고가의 도맥가격정책을 추진 중이고, 삼성바이오에피스의 경우는 특이하게도 저가의 도매가격(WAC :Wholesale Acquisition Cost )을 추진 중입니다.

감수인 주) WAC(Wholesale Acquisition Cost)는 도매 취득원가를 의미합니다. 도매 취득원가는 제조업체가 도매업체에 의약품을 판매할 때의 가격입니다. 도매 취득원가는 의약품의 원가, 생산비, 마케팅비, 유통비 등을 포함합니다.

(그림출처 : https://www.uspharmacist.com/article/understanding-drug-pricing)

여기서 WAC(Wholesale Acquisition Cost)은 Manufacturer가 Wholesalers에게 제공하는 정가로 할인이나 리베이트는 포함되지 않은 가격을 얘기하는데요. 

WAC을 높게 산정하면, 자연히 그에 따른 리베이트도 더 높을 수있는 반면, WAC를 낮게 산정하면 리베이트 %가 높아봤자, PBM에서 가져가는 리베이트는 상대적으로 더 적을 수 밖에 없습니다. 따라서 셀트리온이 책정하는 WAC이 전통적방식으로 보이고, PBM이 더 선호하는 방식으로 보이는데, 삼성바이오에피스가 추구하는 전략은 저렴한 약가를 선호하는 공보험을 노린 전략이 아닐까 생각됩니다.  환자의 공동부담금을 제외한 다른 부분은 보험에서 커버하기 때문에, 저렴한 약가는 정책적으로서도 보험재정에 도움이 될수 있는 부분이기에 이를 노린 전략이 아닌가 추측이 됩니다.

둘 중 무엇이 더 나은가는 쉽게 예측할 수 있는 부분은 아니고, 일단 중요한 점은 셀트리온과 삼성바이오에피스의 휴미라 바이오시밀러가 PBM이 커버하는 Fomulary(의약품목록)에 포함이 되느냐 안되느냐가 더 중요한 부분으로 보여지네요.

어느 곳이 되었든 대한민국 바이오기업으로서 최대의약품시장에서 좋은 모습 보이길 기원합니다

 

 

Disclaimer
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